Als unsere Patientin oder als unser Patient können Sie sich hier Wiederholungsrezepte oder Dauerverordnungen bestellen.

Bitte füllen Sie die notwendigen Felder aus und kreuzen an, was wir mit Ihrem Rezept veranlassen sollen.

Dieses Formular wird an unser E-Mail-Postfach arzt.adler@web.de geschickt, das täglich mittags und abends geleert wird.

Alle Mitteilungen werden von uns vertraulich behandelt, Daten und Inhalte werden von uns nicht gespeichert.

 

 

Krankenkasse bzw. Kostenträger

Gebühr
frei
 Name, Vorname der/s Versicherten
 ,
Geb.-
pfl.
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noctu
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Sonstige
Unfall
Kassen-Nr
Versicherten-Nr
Status
Arbeits-
unfall
Vertragsarzt-Nr
VK gültig bis

Datum

Facharztpraxis
für Allgemeinmedizin

Jürgen Adler

Medikament

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Südstr. 13
56865 Blankenrath
Telefon 06545 - 342
Telefax 06545 - 1558

arzt.adler@web.de
 www.hausarzt-adler.de

Ich möchte das Rezept in der Praxis abholen.

Bitte senden Sie mir das Rezept zu (Portokostenerstattung).

Ich hole die Medikamente am folgenden Werktag
in der Kirchspielapotheke, Blankenrath ab.

Sonst: